Hyppää pääsisältöön

Hakemus omaishoidon tuesta alle 18 v.

Laki omaishoidon tuesta 937/2005

Tällä hakemuksella haetaan omaishoidon tuen lain 2 § pykälän mukaista omaishoidon tuen palvelua. Omaishoidon tuki on kokonaisuus, joka muodostuu hoidettavalle annettavista tarvittavista palveluista sekä omaishoitajalle annettavasta hoitopalkkiosta, vapaasta ja omaishoitoa tukevista palveluista.
Tällä hakemuksella haetaan
Tällä hakemuksella haetaan (Pakollinen kenttä)
Omaishoidon tuen hakemuksen liitteeksi tulee lisätä enintään 6 kuukautta vanha lääkärintodistus tai hoitokertomus (epikriisi) tai voimassa oleva kuntoutussuunnitelma, josta selviää omaishoidettavan toimintakyky. Liitteet voivat olla kopioita. Hakemuksen liitteet tulee toimittaa 3 kuukauden tai erikseen määritellyssä ajassa, jotta asiasta voidaan tehdä päätös. Hakemusta ei voida ottaa käsittelyyn ilman tarvittavia liitteitä. Hakemus liitteineen tulee toimittaa lomakkeen alaosassa mainittuun osoitteeseen.
Hoidettavan henkilötiedot
Sukunimi ja etunimet (Pakollinen kenttä)
Henkilötunnus (Pakollinen kenttä)
Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka (Pakollinen kenttä)
Kotikunta (Pakollinen kenttä)
Terveystiedot
Vamma tai sairaus (Pakollinen kenttä)
Huoltajien tiedot
Huoltaja 1 Huoltaja 1
Sukunimi ja etunimet (Pakollinen kenttä)
Suhde omaishoidettavaan (Pakollinen kenttä)
Suhde omaishoidettavaan, muu
Henkilötunnus (Pakollinen kenttä)
Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka (Pakollinen kenttä)
Puhelin (Pakollinen kenttä)
Äidinkieli (Pakollinen kenttä)
Asiointikieli (Pakollinen kenttä)
Hoitajan kansalaisuus (Pakollinen kenttä)
Sähköposti (Pakollinen kenttä)
Huoltaja 2
Huoltaja 2
Sukunimi ja etunimet
Suhde omaishoidettavaan
Suhde omaishoidettavaan, muu
Henkilötunnus
Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka
Puhelin
Äidinkieli
Asiointikieli
Hoitajan kansalaisuus
Sähköposti
Omaishoitajaksi hakevan henkilön tiedot
Omaishoitajaksi hakevan henkilön tiedot (Pakollinen kenttä)
Sukunimi ja etunimet
Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka
Henkilötunnus
Puhelin
Äidinkieli
Asiointikieli
Hoitajan kansalaisuus
Sähköposti
Hoitajan suhde hoidettavaan
Omaishoitajaksi hakeva on ansiotyössä (Pakollinen kenttä)
Omaishoitajaksi hakeva on ansiotyössä, muu
Omaishoitajaksi hakevan pankkiyhteys ja tilinumero (Pakollinen kenttä)
Hoidettavan muut etuudet ja palvelut
Vammaistuki
Vammaistuki € / kk
Eläkettä saavan hoitotuki
Eläkettä saavan hoitotuki € / kk
Muut palvelut, kuten vammaispalvelulain mukaiset palvelut, lapsiperheiden kotipalvelu
Hakemuksen täyttämisessä on avustanut
Nimi
Virka-asema tai sukulaisuussuhde
Puhelin
Liitetiedostot
Liitetiedostot
Enintään 5 tiedostoa.
Rajoitus: 10 MB.
Sallitut tiedostotyypit: pdf, png, jpg, jpeg.

Omaishoidon tuen hakemuksen liitteeksi tulee lisätä enintään 6 kuukautta vanha lääkärintodistus tai hoitokertomus (epikriisi) tai voimassa oleva kuntoutussuunnitelma, josta selviää omaishoidettavan toimintakyky. Liitteet voivat olla kopioita. Hakemusta ei voida ottaa käsittelyyn ilman tarvittavia liitteitä.

Valitse tästä liitetiedostot. Liitteiden tiedostomuoto voi olla jpg, jpeg, png tai pdf. Yhden liitetiedoston koon tulee olla enintään 2.0 Mt.

Suostumus on voimassa toistaiseksi. Teillä on oikeus peruuttaa antamanne suostumus ilmoittamalla asiasta omaishoidon tuen palveluun. Ilman suostumustakin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 20 §:n 1 momentin perusteella sosiaalihuollon yksiköllä on oikeus saada välttämättömät asiakassuhteeseen olennaisesti vaikuttavat tiedot ja selvitykset muilta viranomaisilta ja yhteisöltä, kuten Kelasta ja sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisilta.

Asiakastiedot tallennetaan Varsinais-Suomen hyvinvointialueen sosiaalihuollon asiakasrekisteriin. Tämä asiakirja liitteineen on salassa pidettävä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 24 §:n 25 kohdan nojalla.