Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut

Tällä hakemuksella haetaan sosiaalihuoltolain 23 §:n mukaista kuljetuspalvelua. Liikkumista tukevia palveluja järjestetään henkilöille, joilla on pitkäaikaisia liikkumisvaikeuksia ja jotka eivät kykene itsenäisesti käyttämään julkisia liikennevälineitä sairauden, vamman tai muun vastaavanlaisen toimintakykyä alentavan syyn takia. Palvelun tarkoituksena on tukea itsenäisiä elämisen mahdollisuuksia omassa kodissa. Tuki on tulo- ja varallisuussidonnainen etuus.

Ilmoittajan kotikunta (Pakollinen kenttä)

Hakijan henkilötiedot

Hakijan nimi (Pakollinen kenttä)

Henkilötunnus (Pakollinen kenttä)

Osoite (Pakollinen kenttä)

Postinumero (Pakollinen kenttä)

Puhelinnumero (Pakollinen kenttä)

Sähköpostiosoite

Huoltaja tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

Muun yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot

Puolesta asioijan tiedot, nimi- ja yhteystiedot, sähköpostiosoite

Asiointikieli (Pakollinen kenttä)

Suomi

Ruotsi

Muu, mikä?

Asuin- ja elinolosuhteita koskevat tiedot

Asumismuoto

Kerrostalo

Rivitalo

Omakotitalo

Muu, mikä?

Monesko kerros?

Onko talossanne riittävän tilava hissi?

Kyllä

Muu, mikä?

Asunnon sijainti palveluiden ja liikenneyhteyksien kannalta

Matka lähimmälle julkisen liikenteen pysäkille

metriä

Matka lähikauppaan

metriä

Mitä seuraavista liikennevälineistä käytätte (Pakollinen kenttä)

Palveluun liittyvä avun tarve

Tarvitsetteko toisen henkilön apua päästäksenne autoon? (Pakollinen kenttä)

Kyllä

Tarvitsetteko apua päivittäisissä toiminnoissa? (esim. kotitaloustöissä, peseytymisessä, pukeutumisessa ja riisuuntumisessa)? (Pakollinen kenttä)

Kyllä

Ajoittain

Keneltä saatte apua päivittäisiin toimiin?

Tarvitsetteko apua asioiden hoidossa kodin ulkopuolella?

Kyllä

Ajoittain

Keneltä saatte apua asiointeihin?

Miten liikutte sisällä asunnossanne?

Miten liikutte kodin ulkopuolella?

Miten selviydytte portaista?

Kuinka pitkän matkan pystytte kulkemaan ulkona

Liikkuminen apuvälineiden avulla

Kesällä metriä

Talvella metriä

Ilman apuvälineitä

Kesällä metriä

Talvella metriä

Lisätietoja

lisatietoja_

Tulo- ja varallisuustiedot

Palkkatulot

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Kansaneläke (ilman asumistukea, rintamalisää ja ylimääräistä rintamalisää)

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Työeläke (maksaja; mahdollisesti useampi)

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Muu eläke

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Vuokratulot

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Korko- ja osinkotulot

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Muut tulot

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Sotilasvammalain mukainen korvaus

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Sotilasvamman haittaprosentti (%)

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Rintamatunnus

Re-order	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Paino	Toimenpiteet
	Hakijan bruttotulot €/kk	Avo- tai aviopuolison bruttotulot €/kk	Item weight

Liitetiedostot

Julkisen terveydenhuollon lausunto

Vain yksi tiedosto.
Rajoitus: 10 MB.
Sallitut tiedostotyypit: pdf, png, jpg, jpeg.

Hakemuksen liitteenä tulee olla julkisen terveydenhuollon lausunto (enintään vuoden vanha)

Hyväksyn henkilötietojeni käsittelyn tässä annettujen tietojen mukaisesti