Hoppa till huvudinnehåll

Färdtjänster i enlighet socialvårdslagen

Med denna ansökan ansöker man om färdtjänst i enlighet med § 23 i socialvårdslagen. Service som stöder rörligheten ska ordnas för personer som har långvarig nedsatt rörelseförmåga och som inte klarar av att självständigt använda allmänna trafikmedel på grund av sjukdom, skada eller av någon annan liknande funktionsnedsättande orsak. Syftet med servicen är att stöda möjligheter till ett självständigt liv i ett eget hem. Stödet är en inkomst- och förmögenhetsbunden förmån.
Anmälarens hemkommun (Obligatoriskt fält)
Sökandens personuppgifter
Namn på sökanden (Obligatoriskt fält)
Personbeteckning (Obligatoriskt fält)
Adress (Obligatoriskt fält)
Postnummer (Obligatoriskt fält)
Telefonnummer (Obligatoriskt fält)
E-postadress
Försörjare eller intressebevakare, namn och kontaktuppgifter
Namn på och kontaktuppgifter till en annan kontaktperson
Namn på och kontaktuppgifter till en person som uträttar ärenden på den sökandens vägnar, e-postadress
Språket på vilket ni uträttar ärenden (Obligatoriskt fält)
Annat, vilket?
Hjälpbehov som orsakats av en skada eller sjukdom
Diagnoser / andra skador och sjukdomar (Obligatoriskt fält)
Andra begränsningar av funktionsförmågan och behov av hjälp i anslutning till en skada eller sjukdom (Obligatoriskt fält)
När har den begränsning av funktionsförmåga som liknar den nuvarande begränsningen av funktionsförmågan i anslutning till en skada eller sjukdom börjat?
Hjälpmedel som ni använder
rullstol, hopfällbar
rullstol, ej hopfällbar
speciell bred rullstol
elrullstol
rollator, hopfällbar
rollator, ej hopfällbar
syreberikare/andningsapparat/syrgasflaskor
kryckor/käpp
elmoped
inga hjälpmedel i användning
annat, vilket?
Ett annat hjälpmedel, vilket
Uppgifter som berör boende- och levnadsförhållanden
Boende
Flervåningshus, vilken våning?
Finns det i ert hus en hiss som är tillräcklig rymlig?
Annat, vilket?
Bostadens läge med tanke på service och trafikförbindelser
Avstånd till den närmaste hållplatsen för kollektivtrafiken är
Avstånd till den närmaste hållplatsen för kollektivtrafiken är
meter
Avstånd till närbutiken är
Avstånd till närbutiken är
meter
Vilka av följande trafikmedel använder ni (Obligatoriskt fält)
Hjälpbehov i anslutning till service
Behöver ni hjälp av en annan person för att kunna stiga in i bilen? (Obligatoriskt fält)
Behöver ni hjälp med de dagliga funktionerna? (t.ex. hushållsarbeten, då ni tvättar er, vid påklädning och avklädning)? (Obligatoriskt fält)
Av vem får ni hjälp med de dagliga sysslorna?
Behöver ni hjälp när ni uträttar ärenden utanför hemmet?
Av vem får ni hjälp med att uträtta ärenden?
Hur rör ni er inne i er bostad?
Hur rör ni er utanför hemmet?
Hur klarar ni er i trappor?
Hur långa sträckor kan ni gå utomhus
Med hjälp av hjälpmedlen för rörelse
På sommaren meter
På vintern meter
Utan hjälpmedel
På sommaren meter
På vintern meter
Mera information
mera information_
Uppgifter om inkomster och förmögenhet
Löneinkomster
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Folkpension (utan bostadsbidrag, fronttillägg och extra fronttillägg)
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Arbetspension (betalare; eventuellt flera)
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Annan pension
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Hyreinkomster
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Ränte- och dividendinkomster
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Andra inkomster
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Ersättning i enlighet med lagen om skada, ådragen i militärtjänst
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Skadeprocent (%) gällande skada i militärtjänst
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Fronttecken
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Sökandens bruttoinkomster €/mån
Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån
Item weight
Bilagor
Ett utlåtande av den offentliga hälsovården
Enbart en fil.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.
Som bilaga till ansökan ska det finnas ett utlåtande av den offentliga hälsovården (högst ett år gammalt), vilket innehåller en beskrivning av klientens handikapp och funktionsförmåga. (Fråga vid behov om mera information av handikappservicen i Varha)