Hoppa till huvudinnehåll

Färdtjänster i enlighet med lagen om handikappservice

Med denna ansökan ansöker man om färdtjänst i enlighet med § 8 i lagen om handikappservice. Servicen är avsedd för personer med svår funktionsnedsättning som inte på grund av svårigheterna i rörelsen, vilka har orsakats av en långvarig skada eller sjukdom, inte kan använda allmänna kollektiva trafikmedel utan att det orsakar orimligt stora svårigheter. Utöver skadan tas sökandens livsmiljö, livssituation och dagliga verksamhetsförhållanden i beaktande.
Anmälarens hemkommun (Obligatoriskt fält)
Sökandens personuppgifter
Namn på sökanden (Obligatoriskt fält)
Personbeteckning (Obligatoriskt fält)
Adress (Obligatoriskt fält)
Postnummer (Obligatoriskt fält)
Telefonnummer (Obligatoriskt fält)
E-postadress
Försörjare eller intressebevakare, namn och kontaktuppgifter
Namn på och kontaktuppgifter till en annan kontaktperson
Namn på och kontaktuppgifter till en person som uträttar ärenden på den sökandens vägnar, e-postadress
Språket på vilket ni uträttar ärenden (Obligatoriskt fält)
Annat, vilket?
Jag ansöker om färdtjänst för följande resor (Obligatoriskt fält)
jag_ansöker_om_färdtjänst_för_följande_resor_ (Obligatoriskt fält)
Hjälpbehov som orsakats av en skada eller sjukdom
Diagnoser / andra skador och sjukdomar (Obligatoriskt fält)
Andra begränsningar av funktionsförmågan och behov av hjälp i anslutning till en skada eller sjukdom (Obligatoriskt fält)
När har den begränsning av funktionsförmåga som liknar den nuvarande begränsningen av funktionsförmågan i anslutning till en skada eller sjukdom börjat?
Hjälpmedel som ni använder
rullstol, hopfällbar
rullstol, ej hopfällbar
speciellt bred rullstol
elrullstol
rollator, hopfällbar
rollator, ej hopfällbar
syreberikare/andningsapparat/syrgasflaskor
kryckor/käpp
elmoped
inga hjälpmedel i användning
annat, vilket?
Ett annat hjälpmedel, vilket
Uppgifter som berör boende- och levnadsförhållanden
Boende
Flervåningshus, vilken våning?
Finns det i ert hus en hiss som är tillräcklig rymlig?
Annat, vilket?
Bostadens läge med tanke på service och trafikförbindelser
Avstånd till den närmaste hållplatsen för kollektivtrafiken är
Avstånd till den närmaste hållplatsen för kollektivtrafiken är
meter
Avstånd till närbutiken är
Avstånd till närbutiken är
meter
Vilka av följande trafikmedel använder ni (Obligatoriskt fält)
Hjälpbehov i anslutning till service
Behöver ni hjälp av en annan person för att kunna stiga in i bilen? (Obligatoriskt fält)
Behöver ni hjälp med de dagliga funktionerna? (t.ex. hushållsarbeten, då ni tvättar er, vid påklädning och avklädning)? (Obligatoriskt fält)
Av vem får ni hjälp med de dagliga sysslorna?
Behöver ni hjälp när ni uträttar ärenden utanför hemmet?
Av vem får ni hjälp med att uträtta ärenden?
Hur rör ni er inne i er bostad?
Hur rör ni er utanför hemmet?
Hur klarar ni er i trappor?
Hur långa sträckor kan ni gå utomhus
Med hjälp av hjälpmedlen för rörelse
På sommaren meter
På vintern meter
Utan hjälpmedel
På sommaren meter
På vintern meter
Förvärvsarbete
förvärvsarbete_
Arbetsgivare
Arbetsplatsens adress / adresser
Andra eventuella arbetsplatser
Antalet arbetsdagar per månad
Daglig arbetstid timmar
Får du understöd för arbetsresor från annat håll
Varifrån
Studier
Läroanstalt
Läröanstaltens adress / adresser
Byts studielokalerna under dagen så att ni behöver färdtjänst för att kunna flytta er?
Datum när studierna har börjat
Datum när studierna avslutar under det pågående läsåret
Antalet studiedagar per månad
Beräknat datum när du blir färdig med studierna
Får du understöd för studieresor från annat håll
Varifrån
Andra understöd som påverkar ärendet och eventuella organisationer som beviljar ersättning
Har ni beviljats bilstöd
Vilket år
Har ni fått bilskatteåterbäring
Vilket år
Har ni utrett möjligheterna till ersättningar för färdtjänster som beviljats av försäkringsbolag?
Har ni beviljats / har ni ansökt om ersättning från försäkringsbolag (trafikförsäkring, olycksfallsförsäkring e.d.)?
Varifrån
Tilläggsuppgifter
T.ex. eventuella ärenden som är väsentliga med tanke på färdtjänst, såsom minnessjukdom, svårigheter med att köra elrullstolen på lyftanodningen, specialbred rullstol, svårigheter i kommunikation eller talproduktion, nedsatt hörsel/hörskada, nedsatt syn/synskada
Bilagor
Utlåtande av den offentliga hälsovården
Enbart en fil.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.
Andra expertutlåtanden
Som mest 5 filer.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.
Som bilaga till ansökan ska det finnas

  • ett utlåtande av den offentliga hälsovården (högst ett år gammalt), vilket innehåller en beskrivning av klientes handikapp och funktionsförmåga. (Fråga vid behov om mera information av handikappservicen i Varha)
  • andra expertutlåtanden